Dans de nombreux établissements sociaux, médico-sociaux et sanitaires, la déclaration d’un événement indésirable suscite encore des appréhensions. Crainte d’être mis en cause, peur d’une sanction ou sentiment d’échec : autant de freins qui peuvent limiter le signalement des situations à risque.
Pourtant, une démarche qualité mature repose sur une conviction simple : un événement indésirable n’est pas seulement un dysfonctionnement à constater, c’est avant tout une opportunité d’apprentissage et d’amélioration.
Développer une culture juste
La première condition consiste à instaurer une « culture juste ». Cette approche ne vise pas à rechercher un responsable, mais à comprendre les circonstances qui ont permis à l’événement de se produire.
L’objectif est de distinguer l’erreur involontaire, qui relève souvent de facteurs organisationnels ou contextuels, des comportements délibérément inadaptés. Dans la majorité des cas, les professionnels agissent avec les meilleures intentions mais sont confrontés à des contraintes, des procédures inadaptées ou des situations complexes.
Lorsque les équipes savent qu’une déclaration sera analysée avec bienveillance et objectivité, elles sont davantage enclines à signaler les incidents et les situations à risque.
Passer d’une logique individuelle à une analyse systémique
L’analyse d’un événement indésirable ne doit pas se limiter à la question : « Qui a commis l’erreur ? »
Une démarche qualité efficace cherche plutôt à comprendre pourquoi les barrières de sécurité n’ont pas permis d’éviter l’événement. Organisation du travail, circulation de l’information, formation, ressources disponibles, procédures ou coordination des acteurs : de nombreux facteurs peuvent être impliqués.
Cette approche systémique permet d’identifier les causes profondes et de mettre en œuvre des actions correctives réellement efficaces, au-delà des réponses immédiates.
Faire vivre le retour d’expérience (RETEX)
Le retour d’expérience constitue l’étape essentielle du processus. Trop souvent, les événements sont déclarés puis archivés sans véritable partage des enseignements tirés.
Un RETEX structuré permet de valoriser les signalements, de diffuser les bonnes pratiques et de renforcer la culture de prévention au sein de l’établissement. Les équipes comprennent alors que leurs déclarations contribuent concrètement à améliorer l’accompagnement des personnes et la sécurité des pratiques.
Transformer les événements indésirables en leviers d’amélioration continue, c’est finalement faire de chaque incident une source de progrès collectif plutôt qu’un motif de sanction individuelle. C’est également l’une des marques les plus visibles d’une démarche qualité vivante et pleinement intégrée à la culture de l’établissement.
Nous accompagnons les établissements et services sociaux et médico-sociaux dans leur démarche qualité. N’hésitez pas à nous contactez pour en savoir plus !
